Nieorganiczne Zaburzenia Snu
Zaburzenia snu stwierdza się u 30–50% badanych dorosłych. U 16–21% objawy występują co najmniej trzy razy w tygodniu lub stale, a u 20% nasilenie objawów jest umiarkowana lub ciężkie. Około 9–15% osób dorosłych w populacji ogólnej zgłasza, że objawy bezsenności istotnie wpływają na ich funkcjonowanie i samopoczucie w ciągu dnia.
Osoby cierpiące na bezsenność skarżą się na trudności w zasypianiu, utrzymaniu snu, zbyt wczesne budzenie się lub sen o złej jakości, który nie daje wypoczynku. Aby te objawy były traktowane jako nieprawidłowe, zaburzenia snu muszą prowadzić do gorszego samopoczucia lub zaburzać funkcjonowanie w ciągu dnia. Dodatkowo powinny występować przez co najmniej jeden miesiąc, trzy razy w tygodniu lub więcej.
Zaburzenia snu dzielimy na pierwotne i wtórne, czyli na występujące samoistnie lub towarzyszące innym chorobom. Z praktycznego punktu widzenia najbardziej przydatny jest jednak podział bezsenności ze względu na czas trwania objawów.
Bezsenność przygodna (o czasie trwania do kilku dni) i bezsenność krótkotrwała (o czasie trwania do 4 tygodni) są najczęściej powodowane reakcją na stres (np. problemy zawodowe, szkolne, rodzinne) lub zmianą tryby życia (np. przeprowadzka, podróż ze zmianą stref czasu). Bezsenność krótkotrwałą mogą wywołać również choroby somatyczne, na przykład infekcje, choroby przebiegające z bólem.
Bezsenność przewlekła, czyli trwająca powyżej miesiąca, najczęściej jest związana z zaburzeniami psychicznymi (szczególne depresją i zaburzeniami lękowymi), przewlekłymi chorobami somatycznymi (np. zaburzeniami hormonalnymi, przewlekłymi stanami zapalnymi np. reumatoidalnymi, przewlekłymi zespołami bólowymi, chorobami neurologicznymi i narządu ruchu, które uniemożliwiają aktywność fizyczną w ciąg dnia) oraz uzależnieniami na przykład od alkoholu.
Wyniki badań naukowych wskazują, że większość pacjentów z bezsennością przewlekłą, niezależnie od jej przyczyny, zmienia tryb życia oraz zaczyna myśleć o śnie w taki sposób, że bezsenność się utrwala. Do najważniejszych czynników utrwalających bezsenność zaliczamy:
- wydłużenie czasu spędzanego w łóżku,
- próby wyrównywania niedoboru snu poprzez wcześniejsze kładzenie się spać lub pozostawanie dłużej w łóżku po bezsennej nocy,
- drzemki w ciągu dnia,
- rezygnacja z aktywności fizycznej,
- próby zaśnięcia na siłę i oczekiwanie na sen w łóżku, nawet wtedy, gdy sen nie przychodzi,
- wieczorne oczekiwanie z napięciem i lękiem na to jaka okaże się kolejna noc,
- nadmierne zajmowanie się jakością własnego snu,
- zbyt częste i długie przyjmowanie leków nasennych lub spożywanie alkoholu przed snem.
Aby bezsenność ustąpiła konieczne jest usunięcie powyższych czynników utrwalających. Do najważniejszych interwencji w leczeniu bezsenności zaliczamy skrócenie czasu snu, kontrolę bodźców i higienę snu.
| Interwencje behawioralne (zmieniające zachowanie) w leczeniu bezsenności | |
| Technika redukcji czasu snu | Początkowo czas w łóżku jest skracany, tak aby tylko nieznacznie przekraczał czas snu, np. jeśli średnia długość snu (najlepiej określona na podstawie analizy danych z dzienniczka snu) wynosi 5 godzin, a czas spędzony w łóżku 8 godzin, zaleca się skrócenie tego ostatniego do 5,5 godziny (średni czas snu plus 30 minut). W kolejnych tygodniach, jeśli wydajność snu (iloraz całkowitego czasu snu i czasu spędzanego w łóżku) przekracza 85–90%, czas w łóżku jest wydłużany o 15–20 minut, jeśli wydajność snu wynosi poniżej 80%, czas w łóżku jest o 15–20 minut skracany, jeśli wydajność snu pozostaje na poziomie 80–85%, czas spędzany w łóżku pozostaje bez zmian. Pozostały czas doby należy spędzać aktywie poza łóżkiem, zwiększając tym samym biologiczną potrzebę snu. Część ekspertów zaleca, aby nie skracać czasu w łóżku do mniej niż 6 godzin. |
| Technika kontroli bodźców | Przestrzeganie następujących zaleceń pozwala na ponowne powiązanie (uczenie się warunkowe) łóżka/sypialni z sennością i snem: 1) wieczorem kładź się spać, tylko jeżeli czujesz się senny, 2) używaj łóżka tylko do snu i życia seksualnego, inne rodzaje aktywności – jak czytanie, oglądanie telewizji, jedzenie – należy wykonywać poza łóżkiem, 3) jeśli nie możesz zasnąć lub po przebudzeniu powrócić do snu w ciągu 20 minut, wyjdź z łóżka i udaj się do innego pomieszczenia, do łóżka wróć dopiero wtedy, gdy znowu poczujesz się senny, 4) wstawaj rano zawsze o tej samej porze, niezależnie od tego jak spałeś poprzedniej nocy, 5) unikaj drzemek w czasie dnia. |
| Higiena snu | Przestrzeganie następujących zaleceń poprawia jakość snu: 1) zaniechanie spożycia kofeiny w ciągu 6 godzin przed planowanym czasem snu, 2) zaniechanie spożywania alkoholu i palenia papierosów wieczorem, 3) unikanie spożywania ciężkich posiłków oraz dużej ilości płynów w ciągu 3 godzin przed planowanym czasem snu, 4) wzmożenie aktywności fizycznej i umysłowej w trakcie dnia, unikanie jednak wysiłku fizycznego i wzmożonej aktywności umysłowej w ciągu 3 godzin przed planowanym czasem snu, 5) zachowanie stałego czasu kładzenia się do łóżka i wstawania rano oraz zakaz kładzenia się do łóżka w czasie dnia, 6) unikanie wieczorem silnego, jaskrawego światła, należy przy tym zwrócić uwagę, że źródłem światła jest także telewizor oraz ekran komputera, 7) umieszczenie zegara w sypialni w taki sposób, aby nie był on widoczny z łóżka. |
Leczenie farmakologiczne
W leczeniu farmakologicznym bezsenności możliwe jest stosowanie następujących grup leków: nasenne, uspokajające z grupy pochodnych benzodiazepiny, przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i przeciwhistaminowe oraz preparaty dostępne bez recepty, na przykład melatonina, melisa, waleriana oraz preparaty złożone zawierające substancje roślinne zmieszane w różnych proporcjach.
Leki nasenne i pochodne benzodiazepiny są w Polsce jedynymi lekami zarejestrowanymi do leczenia farmakologicznego bezsenności. Leki nasenne, do których zaliczamy zopiklon, zolpidem i zaleplon, można stosować w leczeniu z wyboru w przypadku bezsenności przygodnej i krótkotrwałej powodowanej stresem, zmianą sytuacji życiowej i innymi krótko trwającymi, przemijającymi problemami, pod warunkiem, że planowany czas ich przyjmowania będzie krótki – tzn. nie będzie przekraczał 2–4 tygodni. Po tym czasie, jeśli przyjmowanie leków nasennych jest nadal konieczne, powinny być one stosowane z przerwami, w miarę możliwości nie częściej niż 3–4 razy w tygodniu. Krótkotrwałe i przerywane przyjmowanie leków nasennych zapobiega powstawaniu tolerancji, co oznacza, że leki nie tracą swego korzystnego działania na sen, znacznie się zmniejsza również ryzyko uzależnienia się od leków nasennych.
Jeśli istnieje konieczność stałego przyjmowania leków promujących sen, albo są przeciwwskazania do stosowania leków nasennych, lekarz może rozważyć terapię lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwpsychotycznymi i przeciwhistaminowymi. Leki z tych trzech grup nie powodują uzależnienia i można je przyjmować przez wiele miesięcy, a nawet kilka lat. Leki przeciwdepresyjne, takie jak: doksepina, mianseryna, mirtazapina, trazodon, są bardzo często stosowane w leczeniu przewlekłej bezsenności. Ważne, by były one przyjmowane już na kilka godzin przed snem, a nie tak jak leki nasenne – tuż przed położeniem się do łóżka.
Leki przeciwpsychotyczne, takie jak np.: chlorprotyksen, kwetiapina, lewomepromazyna, olanzapina, promazyna i prometazyna, stosowane w małych dawkach, są również wykorzystywane w leczeniu bezsenności na przykład u pacjentów z uzależnieniami w wywiadzie lub u osób z organicznymi zaburzeniami psychicznymi.
Preparaty dostępne bez recepty są powszechnie stosowane przez osoby z zaburzeniami snu, najczęściej bez konsultacji z lekarzem. W przypadku przewlekłych zaburzeń snu opóźnia moment ustalenia właściwego rozpoznania i rozpoczęcia skutecznego leczenia przyczynowego. Z tego powodu preparaty roślinne dostępne bez recepty należy rozważać, tylko wówczas, gdy bezsenność ewidentnie wynika ze stresu i ma charakter krótkotrwały.
Melatonina nie jest substancją promującą sen, tylko substancją wyznaczającą właściwą porę na sen. Głównym i jedynym zadaniem fizjologicznym melatoniny jest wskazywanie organizmowi godzin nocnych. Najbardziej skuteczne działanie melatonina wykazuje u osób z zaburzeniami snu powodowanymi pracą zmianową, przekraczaniem stref czasu, u osób niewidomych oraz u pacjentów z zespołem opóźnionej fazy snu. W przypadku innych postaci bezsenności melatonina nie jest skuteczna.