Tiomersal jako składnik szczepionek. Aktualny stan wiedzy

Data utworzenia: 04.01.2010
Ostatnia modyfikacja: 04.01.2010

Artykuł napisany specjalnie dla Medycyny Praktycznej – Pediatrii.

	dr med. Piotr Kramarz European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Sztokholm, Szwecja
	mgr Bartosz Pędziński European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Sztokholm, Szwecja Zakład Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
	prof. Johan Giesecke European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Sztokholm, Szwecja

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak

Wprowadzenie

Potencjalne działania toksyczne tiomersalu, środka konserwującego zawierającego rtęć, będącego składnikiem niektórych szczepionek, są przedmiotem żywej dyskusji. Pomimo przekonujących dowodów przemawiających za bezpieczeństwem szczepionek zawierających tiomersal, domniemane ryzyko poważnych neurologicznych działań niepożądanych występujących po szczepieniu nadal budzi niepokój niektórych rodziców i personelu służby zdrowia. Rtęć jest naturalnym składnikiem skorupy ziemskiej. Jej występowanie w środowisku jest wynikiem naturalnych procesów i działalności człowieka. Czasami dochodzi do przypadkowej ekspozycji ludzi na wolną rtęć. Tiomersal to organiczny związek rtęci o silnym działaniu przeciwdrobnoustrojowym zawierający etylek rtęci, stosowany od lat 30. XX wieku jako środek konserwujący wielu szczepionek i innych produktów biologicznych, zarejestrowanych i sprzedawanych w Stanach Zjednoczonych oraz w innych krajach.

Wykorzystuje się go w początkowym etapie produkcji szczepionek lub jako środek konserwujący w końcowym produkcie. W szczególności tiomersal zapobiega zanieczyszczeniu drobnoustrojami szczepionek pakowanych w wielodawkowe fiolki. Zastosowanie fiolek wielodawkowych jest uzasadnione podczas programów masowych szczepień, na przykład w przypadku pandemii grypy, kiedy konieczne jest podanie dużej liczby dawek szczepionki w krótkim czasie w celu ochrony dużych populacji. Dzięki wielodawkowym opakowaniom organy odpowiedzialne za ochronę zdrowia mogą zorganizować sprawną i szybką dostawę oraz dystrybucję. Takie opakowania przyspieszają także proces produkcji, eliminując konieczność umieszczania każdej dawki w osobnym pojemniku. Tiomersal znajdujący się w szczepionkach wagowo zawiera 49,6% rtęci i jest metabolizowany w organizmie do etylku rtęci i tiosalicylanu. Na przykład niektóre szczepionki przeciwko grypie pandemicznej rozprowadzane w krajach Unii Europejskiej w fiolkach wielodawkowych mogą zawierać 5-50 µg tiomersalu (co odpowiada 2,5-25 µg etylku rtęci) na dawkę.

Tiomersal jest alergenem kontaktowym, który może powodować reakcje skórne. Uczulenie na ten związek wykazuje około 1-5% młodzieży i osób dorosłych w Europie. Opublikowano opisy przypadków, w których po szczepieniu wystąpiła uogólniona skórna reakcja alergiczna na tiomersal. Jednak u ponad 90% pacjentów z alergią kontaktową na tiomersal nie obserwowano reakcji alergicznej po domięśniowym podaniu szczepionki zawierającej ten związek. Zatem reakcje te występują bardzo rzadko. Teoretycznie nawet niewielka ilość organicznych związków rtęci może powodować uszkodzenia neurologiczne.Ze względu na brak w przeszłości dostatecznych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania tiomersalu, w lipcu 1999 roku Public Health Service i Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) wydały wspólne stanowisko, w którym zalecono jego ograniczenie lub wyeliminowanie ze szczepionek. W wyniku tego tiomersal został usunięty lub ograniczony do śladowej ilości we wszystkich szczepionkach rutynowo podawanych dzieciom <24. miesiąca życia w Stanach Zjednoczonych. Decyzja ta mogła mieć niekorzystne następstwa, ponieważ w około 10% amerykańskich szpitali zawieszono szczepienia noworodków przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B z powodu obecności tiomersalu w stosowanej tam wówczas szczepionce, co mogło spowodować kilka zachorowań noworodków na ostre WZW typu B, którym można było zapobiec (co najmniej jeden przypadek zakończył się zgonem).Patrząc wstecz, nieprzerywane stosowanie szczepionek zawierających tiomersal byłoby wskazane i etyczne, lecz nieprzychylne opinie stwarzały ryzyko, że społeczeństwo straci zaufanie do szczepień.W 2004 roku w raporcie dotyczącym tiomersalu i szczepionek amerykański Komitet ds. Oceny Bezpieczeństwa Szczepień (Immunization Safety Review Committee) przy Institute of Medicine stwierdził, że dane epidemiologiczne przemawiają za brakiem związku przyczynowego pomiędzy szczepionkami zawierającymi tiomersal a autyzmem oraz że potencjalne mechanizmy biologiczne wywołania autyzmu przez szczepienia są jedynie teoretyczne. W raporcie tym komitet ekspertów nie zalecił rewizji polityki związanej z obowiązującym schematem szczepień oraz zaleceniami dotyczącymi rutynowych szczepień dzieci w świetle hipotetycznego związku tiomersalu i autyzmu.

Aktualny stan wiedzy o tiomersalu i szczepieniach

Od wydania w 1999 roku wspólnego oświadczenia amerykańskich towarzystw naukowych kilka dużych instytucji zdrowia publicznego i instytutów leków oraz wiele ośrodków akademickich na świecie przeprowadziło badania kliniczne dotyczące potencjalnego ryzyka związanego ze szczepionkami zawierającymi tiomersal.Na przykład w dużym przełomowym badaniu kohortowym obejmującym 1047 dzieci, wykorzystującym dane amerykańskiego Vaccine Safety Datalink (VSD), w którym na podstawie standardowych testów oceniano 42 neuropsychologiczne punkty końcowe, nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy wczesną ekspozycją na rtęć pochodzącą ze szczepionek i immunoglobulin zawierających tiomersal a zaburzeniami funkcji neuropsychologicznych u dzieci w wieku 7-10 lat. W dużym prospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii, w którym oceniono ponad 14 000 dzieci, nie wykazano związku pomiędzy ekspozycją na tiomersal a zaburzeniami rozwoju oraz nie znaleziono dowodów na jakąkolwiek szkodliwość przyspieszonego schematu szczepień szczepionkami zawierającymi tiomersal. Autorzy wysnuli wniosek, że zagrożenia związane ze stosowaniem skażonych fiolek wielodawkowych w przypadku braku tiomersalu jako środka konserwującego znacznie przewyższają jakiekolwiek potencjalne ryzyko związane z tiomersalem. W innych badaniach, w których przeanalizowano dane amerykańskich organizacji Health Maintenance Organizations (organizacje pełniące łącznie funkcje ubezpieczyciela i świadczeniodawcy ochrony zdrowia, organizujące opiekę zdrowotną i zarządzające nią – przyp. tłum.), brytyjskiej General Practice Research Database oraz całą duńską populację nie stwierdzono żadnego związku pomiędzy ekspozycją na tiomersal obecny w szczepionkach a zachorowaniem na autyzm. W niedawno przeprowadzonym przeglądzie systematycznym nie wykazano związku pomiędzy szczepionkami zawierającymi tiomersal a zaburzeniami ze spektrum autyzmu (całościowymi zaburzeniami rozwoju).

Argumenty ekologiczne często przytaczane na poparcie domniemanego związku pomiędzy tiomersalem a autyzmem opierały się na korelacji pomiędzy wprowadzeniem we wczesnych latach 90. XX wieku w Stanach Zjednoczonych nowych szczepionek zawierających tiomersal (np. przeciwko WZW typu B i Haemophilus influenzae typu b) a zwiększeniem liczby rozpoznanych przypadków autyzmu. Jednak duńskie badanie ekologiczne wykazało, że po zaprzestaniu stosowania szczepionek zawierających tiomersal w Danii w 1992 roku częstość występowania autyzmu w rzeczywistości się zwiększyła.W innym badaniu zaobserwowano podobne zjawisko w Kalifornii.Wygląda na to, że zwiększenie liczby zachorowań na autyzm w kilku ostatnich dekadach jest powszechnym zjawiskiem w kilku krajach i może ono wynikać ze zwracania większej uwagi na objawy autyzmu lub ze zmiany kryteriów rozpoznania. Rtęć często znajduje się w produktach żywnościowych, na przykład w rybach i owocach morza, zwykle pod postacią metylku rtęci. Autorzy niektórych badań stwierdzili, że dzieci narażone w okresie wewnątrzmacicznym na duże stężenia metylku rtęci mogą wykazywać łagodne zaburzenia neurorozwojowe, lecz uzyskane wyniki były sprzeczne i nie wykazano związku z autyzmem. Niektórzy badacze podnieśli kwestię różnicy w profilu toksykokinetycznym pomiędzy metylkiem rtęci (który gromadzi się w tkankach ryb) a etylkiem rtęci (metabolitem tiomersalu), uważając, że rodzaj ekspozycji (doustna i domięśniowa) może odgrywać istotną rolę we wchłanianiu, dystrybucji, metabolizowaniu i wydalaniu rtęci, a zatem istnieją wątpliwości, czy wytyczne dotyczące metylku rtęci można odnosić do tiomersalu. Public Health Agency of Canada w poradniku „Pytania i odpowiedzi” skierowanym do ogółu społeczeństwa podaje, że szczepionki zawierają znacznie mniej rtęci niż puszka tuńczyka, i nawet szczepionki zawierające 50 µg tiomersalu nie przekraczają dobowego limitu ekspozycji na rtęć obecną w środowisku. Szacuje się, że ilość rtęci przyjmowana w pożywieniu w Europie jest zbliżona do limitu bezpieczeństwa ustalonego na świecie. Wspólny Komitet ekspertów FAO/WHO ds. Dodatków do Żywności (Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives – JECFA) ustalił tymczasową dopuszczalną dawkę tygodniową (provisional tolerable weekly intake – PTWI) przewlekłej ekspozycji na rtęć środowiskową na 1,6 µg/kg mc., co odpowiada 96 µg dla kobiety o masie ciała 60 kg. W porównaniu z zaleceniami dla produktów spożywczych, całkowitą dawkę tiomersalu występującą w szczepionkach, na przykład w 1-2 dawkach szczepionki przeciwko grypie pandemicznej, uważa się za mało istotną i nieszkodliwą. Przemawia za tym również wieloletnie doświadczenie w stosowaniu tiomersalu w innych szczepionkach.
Biorąc pod uwagę dostępne dane, na podstawie niedawno przeprowadzonego przeglądu danych naukowych, Światowy Komitet Doradczy ds. Bezpieczeństwa Szczepień (Global Advisory Committee on Vaccine Safety – GACVS) uznał, że brak jest dowodów uzasadniających jakiekolwiek zmiany w zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) odnośnie do szczepionek zawierających tiomersal oraz podawania takich szczepionek niemowlętom o małej urodzeniowej masie ciała, jeżeli będą tego wymagać. Z bezpieczeństwem stosowania tiomersalu związana jest także nadwrażliwość typu późnego, którą udokumentowano w testach skórnych. Jednak nie wykazano związku pomiędzy dodatnim wynikiem testów skórnych a miejscowymi lub uogólnionymi reakcjami alergicznymi na szczepionki zawierające tiomersal.W niedawno przeprowadzonym badaniu analizującym spontaniczne zgłoszenia niepożądanych odczynów poszczepiennych z wykorzystaniem bazy danych Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) w Stanach Zjednoczonych nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania osutki, odczynów w miejscu wkłucia oraz zakażeń przy podawaniu niemowlętom szczepionek zawierających środek konserwujący, niezawierających takiego środka lub szczepionek, dla których nie ma danych dotyczących jego zawartości. W badaniu tym nie znaleziono dowodów przemawiających za teoretycznym ryzykiem reakcji nadwrażliwości po szczepionkach zawierających środek konserwujący.Na oficjalnych stronach internetowych instytucji zdrowia publicznego i instytutów leków znajdują się szczegółowe informacje na temat aktualnego stanu oceny ryzyka związanego z tiomersalem obecnym w szczepionkach. Można skorzystać na przykład ze stron internetowych amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA), Światowej Organizacji Zdrowia oraz obszernego przeglądu dotyczącego tiomersalu na stronie Centers of Disease Control and Prevention (CDC).

Podsumowanie

W czasach, gdy choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, występują coraz rzadziej, a więcej uwagi w środkach masowego przekazu poświęca się niepożądanym odczynom poszczepiennym, ważne jest utrzymanie zaufania społeczeństwa do programów szczepień. Taka utrata zaufania w przeszłości, będąca odpowiedzią na błędne informacje o związku pomiędzy szczepionkami a zdarzeniami niepożądanymi, doprowadziła do zmniejszenia odsetka zaczepionej populacji oraz ponownego zwiększenia liczby zachorowań na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.
Przykładem może być zwiększenie liczby przypadków różyczki wrodzonej u dzieci matek, które nie zgodziły się na szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) z powodów religijnych, lub odry po ukazaniu się publikacji odnośnie do domniemanego związku pomiędzy MMR a autyzmem (p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2009, s. 16-17 – przyp. red.Rozgłos towarzyszący kwestii pozornego związku szczepienia przeciwko WZW typu B ze stwardnieniem rozsianym doprowadził do zawieszenia tych szczepień we Francji. W Izraelu czasowo zawieszono szeroko zakrojony program szczepień przeciwko grypie sezonowej po odnotowaniu czterech zgonów w ciągu 24 godzin od szczepienia. Wprawdzie po przeprowadzeniu dochodzenia epidemiologicznego kampanię wznowiono, ale odsetek osób poddających się szczepieniu znacznie się zmniejszył. Analiza kliniczna ujawniła, że zmarli należeli do grupy dużego ryzyka nagłego zgonu ze względu na wiek i choroby współistniejące. Ponadto w analizie statystycznej wykazano, że częstość zgonów w takiej populacji przekracza 1 na 1000 osób na tydzień, zatem opierając się na prawdopodobieństwie, w ciągu 24 godzin od szczepienia można było oczekiwać 20 niezwiązanych z nim zgonów.
Ważne jest, aby lekarze zajmujący się szczepieniami przekazywali swoim pacjentom, a zwłaszcza zaniepokojonym rodzicom, wiarygodne informacje odnośnie do bezpieczeństwa tiomersalu zawartego w szczepionkach, aby podtrzymać ich zaufanie do skuteczności powszechnych programów szczepień. Warto również zauważyć, że w krajach, w których szczepionki bez tiomersalu są niedostępne, wstrzymanie podawania szczepionek zawierających tiomersal na podstawie nieuzasadnionych obaw dotyczących bezpieczeństwa niepotrzebnie naraża populację na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia