Formularz zamawiania leków stałych

NZOZ Przychodnia Łomżyńska w Bydgoszczy > Formularz zamawiania leków stałych

Po złożeniu formularza recepty zostaną wystawione w ciągu 4 dni roboczych. Recepty otrzymasz jako 4-cyfrowe kody SMS-em. Kod + PESEL okaż w aptece. Nie przychodź i nie dzwoń po odbiór recept.

Przez niniejszy formularz można zamawiać wyłącznie leki stałe. Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone

Dane zamawiającego

Imię i nazwisko *

PESEL *

Leki

Zamawiam wszystkie leki stałe

na 6 miesięcy

-- LUB --

na 12 miesięcy

* Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.

Odbiór zamówienia

Zamówienie odbiorę elektronicznie (IKP lub Visimed)

Zamówienie odbiorę w formie SMS

Numer telefonu *

Powyższe oświadczenia dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).

data

podpis zamawiającego

Potwierdzenie odbioru zamówienia

data

podpis zamawiającego

NZOZ Przychodnia Łomżyńska

Łomżyńska 51a, bydgoszcz

52 361 49 10

Formularz zamawiania leków stałych